第33期控糖训练营健康评估表_历史项目_免费模板

糖尿病分型

1型

2型

妊娠糖尿病

糖尿病前期

健康

其他特殊类型

您最近一次血脂检测是否正常

没有测

血脂正常

胆固醇偏高（异常）

甘油三酯偏高（异常）

低密度脂蛋白偏高（异常）

高密度脂蛋白偏低（异常）

您是否吸烟喝酒

吸烟

喝酒

不喝酒

不吸烟

已戒烟

已戒酒

您最近一个月是否有出现过下列情绪波动？

	是	否
您认为您是一个容易焦虑或者紧张的人吗？
最近一段时间，您是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？
是否有一些特殊场合或情景更使您容易紧张、焦虑？
您曾经有过惊恐发作吗？即突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状？
过去几周或几月是否感到无精打采、伤感、或对生活的乐趣减少了？
除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？
经常有早醒吗？（事实上并不需要那么早醒来）
近来是否经常想着活着没有意思？

感谢您的耐心填写，在前沿医学领域，我们称糖尿病为“健康生活方式养成记”，所以您不是病人，您的控糖是在养成健康的生活习惯，那您确诊糖尿病后最大的心愿是（可多选）--

空腹血糖达标

餐后血糖达标

糖化血红蛋白达标

体重减轻

逆转糖尿病/恢复正常

停药/停针

预防并发症/延缓并发症/缓解并发症

能好好吃饭

过正常人的生活/想要过幸福的生活

想停药备孕

让家人放心/让家人更幸福

第33期控糖训练营健康评估表