健康档案信息问卷

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出生日期

日期 ____________

近期服用过抗焦虑或抗抑郁药物

无

有

家族病史-母亲

无

高血压

糖尿病

高脂血症

冠心病

打鼾

睡眠呼吸暂停

其他疾病

咖啡因饮料饮用情况（杯数）

上午 ____________

中午 ____________

下午 ____________

亟需改善的健康问题

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