东海镇童心幼儿园疫情防控学生调查问卷 2020年2月1日

幼儿姓名

是否湖北籍

学生本人健康情况？

寒假期间是否有湖北旅游史？

家庭其他成员健康情况？

学生本人身体状况

近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

班级

寒假期间是否有来自湖北的亲戚来访？

寒假期间，您的主要居住地是？