来访人员登记表
您好，非常感谢您参与我们的问卷调查。此次问卷调查为匿名制，不会透露您的隐私。整个问卷调查的题目均无对错之分，请您根据自己的实际情况填写，谢谢您的合作与支持！
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1.
日期
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2.
姓名
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3.
身份证号
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4.
联系方式
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5.
体温
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6.
14天内是否达到过中、高风险疫区？
是
否
查看答案
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7.
14天内是否接触过中、高风险疫区人员？
是
否
查看答案
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8.
14天内是否接触过确诊或疑似病例？
是
否
查看答案
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9.
目前健康状况：14天内有无以下症状？
发热
咳嗽
流涕
咽痛
乏力
气促
腹泻
无上述异常症状
查看答案
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10.
来访事由
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