患者家属调查问卷

一、基本信息

* 1.您的性别：

* 2.您的年龄：

* 3.您与患者的关系：

* 4.您的职业：

* 5.您的家庭月收入水平：

* 6.您的亲属接受安宁疗护服务的机构类型：

二、安宁疗护服务模式满意度与改进建议

* 1.您认为所在城市的安宁疗护服务模式是否注重多学科协作？

* 2.您是否了解并参与了“全人、全家、全程、全队、全社区”的全方位医疗关怀和服务？

* 3.您对所在城市安宁疗护服务的覆盖范围是否满意？

* 4.您是否感受到服务机构提供了身体、心理、社会和精神层面的全方位支持？

* 13.您是否了解所在城市对安宁疗护团队进行了专业培训？

* 5.您对安宁疗护团队的专业素质和服务能力是否满意？

* 6.您认为所在城市的安宁疗护服务在哪些方面可以进一步改进？（可多选）

* 7.如果您的亲属接受了居家安宁疗护服务，请评价其服务质量：

* 8.您认为居家安宁疗护服务在哪些方面可以进一步改进？（可多选）

* 9.您对所在城市的安宁疗护服务总体评价如何？

10.您对提升安宁疗护服务质量有哪些建议或意见？