儿童睡眠习惯问卷（CSHQ）

欢迎参与本次问卷，以下问题由孩子父母或代养人等熟悉孩子睡眠习惯者填写！谢谢合作！ 
*1. 基本信息：
单位：
姓名：
性别：
出生年月：
*2. 孩子晚上就寝时间：
20:00-20:30
20:30-21:00
21:00-21:30
21:30-22:00
22:00-22:30
22:30-23:00
23:00-23:30
23:30-0:00
00:00后
平时：
周末：
*3. 孩子晚上是否在固定时间上床睡觉？
*4. 孩子上床后是否可在20分钟内入睡？
*5. 孩子是否独自在自己床上睡觉？
*6. 孩子是否在他人床上入睡？
*7. 孩子入睡时是否伴有翻身或肢体节律性动作？
*8. 孩子入睡时是否需借助特殊物品（如玩具、毯子等）？
*9. 孩子入睡时是否需要陪伴？
*10. 到了就寝时间，孩子是否主动上床睡觉？
*11. 到了就寝时间，孩子是否不愿意上床睡觉？
*12. 到了就寝时间，孩子是否有如哭闹、拒绝待在床上等不良行为？
*13. 孩子是否害怕在黑暗中睡觉？
*14. 孩子是否害怕一个人睡觉？
*15. 孩子是否担心在睡眠中死去？
*16. 孩子通常一天睡觉时间（包括晚上和白天的总睡眠）：
少于8
8
9
10
11
12
13
14
15
15以上
平时（小时）：
周末（小时）：
*17. 您是否认为孩子睡得太少？
*18. 您是否认为孩子睡得太多？
*19. 您是否认为孩子的睡眠量合适？
*20. 您是否认为孩子的睡眠质量好？
*21. 您是否认为孩子每日的睡眠量保持一致？
*22. 孩子是否有尿床现象？
*23. 孩子是否有说梦话现象？
*24. 孩子睡眠过程中是否不安宁，常有肢体动作？
*25. 孩子是否有梦游（睡眠过程中行走）现象？
*26. 孩子是否同父母（或代养人）在同一房间内睡觉？
*27. 孩子是否同父母（或代养人）在同一床上睡觉？
*28. 孩子是否有半夜转移到他人（父母、兄弟姐妹等）床上的现象？
*29. 孩子是否说睡觉时有身体疼痛？
*30. 接上题，如有，在何部位？（如无可不填）
*31. 孩子睡眠中是否有磨牙现象？
*32. 孩子睡眠中是否有打鼾很响的现象？
*33. 孩子睡眠中是否有呼吸暂停现象？孩子睡眠中是否有呼吸暂停现象？
*34. 孩子睡眠中是否有憋气或气急等呼吸困难现象？
*35. 孩子在陌生环境中（如到亲戚家或去旅行）是否有入睡困难现象？
*36. 孩子是否有抱怨睡得不好的现象？
*37. 孩子是否有半夜醒来且伴有无法安慰的哭吵、出汗的现象？
*38. 孩子是否有被噩梦惊醒的现象？
*39. 孩子是否会夜间醒来一次？
*40. 孩子是否会夜间醒来一次以上？
*41. 孩子夜间醒来再次入睡是否需要帮助？
*42. 孩子每次夜醒持续时间通常为：
*43. 孩子早晨是否可自己醒来？
*44. 孩子早晨是否需闹钟吵醒？
*45. 孩子是否醒来后情绪不佳？
*46. 孩子早晨是否由他人唤醒？
*47. 孩子醒后是否不愿起床？
*48. 孩子早晨起床后是否需长时间才能清醒？
*49. 孩子是否醒得很早？
*50. 孩子早餐是否胃口好？
*51. 孩子白天是否有打盹现象？
*52. 孩子是否有在活动过程中突然入睡的情况？
*53. 孩子是否看起来疲乏？
*54. 在过去一周中，孩子在如下情形时是否非常瞌睡或入睡？
不瞌睡
非常瞌睡
入睡
穿衣服
独自玩耍
和别人玩耍
看电视
坐车
吃饭
洗澡
祝您及家人身体健康！谢谢您的配合！
*55. 填写人与小孩关系：