东科创星3551创业CEO特训班

（第12期）报名表

个人基本信息

*1. 姓名

*2. 性别

*3. 出生日期（格式：1985年1月1日）

*4. 联系方式（请务必核对清楚）

*5. 常驻城市（格式：湖北武汉）

*6. 最高学历学位

*7. 毕业院校及专业

企业及项目基本信息

*8. 是否已经成立公司（若已成立请注明公司名称，若未成立请注明项目名称）

*9. 公司/项目团队创办时间

*10. 目前团队规模（全职人数）

*11. 您是否为公司大股东或实际控制人

*12. 您在公司或团队的职务

*13. 根据您目前创业企业所在的产业领域，请您参照以下分类选择您目前所在的产业，并备注细分领域：

*14. 公司或项目简介（建议100字左右）

*15. 请简要列举重要客户或典型用户

*16. 公司目前融资情况（如有，请注明，例如：*天使轮/2023年/100W人民币/东科创星）

*17. 公司目前估值

*18. 现阶段公司是否有融资需求（如有，请注明融资金额、出让比例及融资用途）

其他信息

*19. 您个人所获荣誉情况

*20. 您所在企业所获荣誉情况

*21. 您主要通过何种渠道了解特训班并报名

*22. 您是否有参加其他创业培训（如有，请注明参加的创业培训名称及培训时间）

*23. 请简述您申请加入特训班的理由，并列出2-3条您或您的企业目前亟需解决的挑战（如资源、市场、管理、资金、场地等）

*24. 本期特训班名额极其宝贵，培训课程必须报名者本人参加，不接受因个人活动冲突的请假理由，如缺勤达到总课程的1/4将会被劝退。您是否能接受严格的考勤制度？

请务必在提交报名表后一周内，附个人简介及项目BP发送至zhaosheng@esescn.com，未提交将视作未报名成功！

咨询热线：

13018089793 、13317177337 （微信同号）