中小学生心理健康调查问卷(M)

*1. 年级

*2. 班级

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2

3

4

*3. 姓名

*4. 性别：

男

女

*5. 年龄：

*6. 你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？

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2

*7. 老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？

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*8. 你是否一听说“要考试”心里就紧张。

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*9. 你考试成绩不好时，心里是否感到不快。

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*10. 你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。

1

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*11. 考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？

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*12. 你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。

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2

*13. 你是否一遇到考试，就担心会考坏。

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*14. 你是否希望考试能顺利通过。

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*15. 你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？

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*16. 你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？

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*17. 你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？

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*18. 你是否认为你比别人更担心学习？

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*19. 你是否做过考试考坏了的梦？

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*20. 你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？

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*21. 你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话？

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*22. 你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？

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*23. 你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了？

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*24. 人家在背后议论你，你是否感到讨厌？

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*25. 你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红？

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*26. 你是否很担心叫你担任班干部？

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*27. 你是否总是觉得好像有人在注意你？

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*28. 在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张？

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*29. 你受到批评时，心情是否不愉快？

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*30. 你受到老师批评时，心里是否总是不安？

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*31. 同学们在笑时，你是否也不会笑？

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*32. 你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩？

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*33. 你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？

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*34. 你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？

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*35. 同学们在交谈时，你是否不想加入？

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*36. 你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？

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*37. 你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？

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*38. 你的朋友是否很少？

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*39. 你是否不喜欢同别人谈话？

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*40. 在人多的地方，你是否觉得很怕？

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*41. 你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好？

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*42. 你受到批评后，是否总认为自己不好？

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*43. 别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事？

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*44. 你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？

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*45. 你失败的时候，是否总是认为是自己的责任？

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*46. 大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？

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*47. 你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神？

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*48. 碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？

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*49. 你是否有时会后悔，那件事不做就好了？

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*50. 你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？

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*51. 你心里是否总想为班级做点好事？

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*52. 你学习的时候，思想是否经常开小差？

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*53. 你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？

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*54. 碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁？

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*55. 你是否非常担心家里有人生病或死去？

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*56. 你是否在梦里见到过死去的人？

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*57. 你对收音机和汽车的声音是否特别敏感？

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*58. 你心里是否总觉得好像有什么事没有做好？

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*59. 你是否担心会发生什么意外的事？

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*60. 你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？

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*61. 你手上是否经常出汗？

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*62. 你害羞时是否会脸红？

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*63. 你是否经常头痛？

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*64. 你被老师提问时，心里是否总是很紧张？

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*65. 你没有参加运动，心脏是否经常噗通噗通地跳？

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*66. 你是否很容易疲劳？

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*67. 你是否很不愿吃药？

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*68. 夜里你是否很难入睡？

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*69. 你是否总觉得身体好像有什么毛病？

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*70. 你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看？

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*71. 你是否经常觉得肠胃不好？

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*72. 你是否经常咬指甲？

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*73. 你是否舔手指头？

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*74. 你是否经常感到呼吸困难？

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*75. 你去厕所的次数是否比别人多？

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*76. 你是否很害怕到高的地方去？

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*77. 你是否害怕很多东西？

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*78. 你是否经常做噩梦？

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*79. 你胆子是否很小？

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*80. 夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉？

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*81. 你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕？

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*82. 你是否喜欢整夜开着灯睡觉？

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*83. 你听到打雷声是否非常害怕？

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*84. 你是否非常害怕黑暗？

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*85. 你是否经常感到后面有人跟着你？

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*86. 你是否经常生气？

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*87. 你是否不想得到好的成绩？

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*88. 你是否经常会突然想哭？

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*89. 你以前是否说过谎话？

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*90. 你有时是否会觉得，还是死了好？

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*91. 你是否一次也没有失约过？

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*92. 你是否经常想大声喊叫？

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*93. 你是否不愿说出别人不让说的事？

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*94. 你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去？

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*95. 你是否总是很有礼貌？

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*96. 你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？

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*97. 老师或父母说的话，你是否都照办？

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*98. 你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西？

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*99. 你是否发过怒？

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*100. 你想要的东西，是否就要一定要拿到手？

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*101. 你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴？

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*102. 你是否经常想从高的地方跳下来？

*103. 你是否无论对谁都很亲热？

*104. 你是否会经常急躁得坐立不安？

*105. 对不认识的人，你是否会都喜欢？