史济堂首诊问卷
为更好的了解病情状况，对症推进治疗，请您如实填写以下信息。
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1.
患者姓名：
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2.
性别：
男
女
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3.
年龄：
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4.
诊断：
5.
检查结果图片：
6.
舌苔照片：
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7.
患者是否知情：
是
否
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8.
联系电话：
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