疫情防控青年突击队志愿者报名表

众志成城，攻克时艰！
感谢您能报名参加疫情防控突击队，请您认真填写以下内容，现在我们就马上开始吧！
* 您的姓名
* 性别
* 年龄
* 联系电话
* 工作单位或所在学校
* 目前健康状况
* 目前居住地
省份 城市 区/县
* 自2020年1月1日起，是否在湖北停留或路过，或接触过来自湖北的人？