附录二：代际互助养老模式服务供应者参与意愿调查问卷

代际养老模式志愿服务提供方参与意愿调查

尊敬的女士/先生： 您好！我们是某大学的学生，现针对代际互助养老模式进行调查。 代际互助养老模式是一种利用社区平台，将老年人世代与年轻人世代联系起来的，利用各自优势互相帮助，满足对方的物质与精神需求的一种养老模式。简单来说，在这种模式下，年轻人能够以低廉的价格居住进社区敬老 院，但在周日他们必需进行一定时长的志愿服务来陪伴老年人。这样一来，年轻人的住房压力和老年人的精神需求都能够得到一定缓解与满足。 本问卷收集到的一切信息仅用于学术研究中的数据分析，绝不会泄露您的个人信息，请您放心填写。

基本信息题

* 1、您的性别

* 2、您的年龄是?

* 3、您的最高学历（含目前在读）是？

* 4、您目前的长期居住所在地

苏北地区（徐州、连云港、宿迁、淮安、盐城）

* 5、您的户籍类型

* 6、您目前的月收入？

* 7、您的婚姻状态

* 8、您是否育有子女

* 9、您的居住状态

* 10、家中 55 周岁以上老年人个数

分割线

对于代际互助养老模式的认知情况的调查

* 11、您是否了解代际互助养老模式

* 12、如果了解过，您是从什么渠道了解的

* 分割线

13、在一个代际互助养老项目中，您对项目的下列基础设施配置的看中程度为（1~5 表示的看中程度为非常不看重到非常看中，下同）： 【矩阵单选题】

14、在一个代际互助养老项目中，您对下列项目的“物质补贴”种类的看中程度为： 【矩阵单选题】

15、在一个代际互助养老项目中，您对下列“服务安排”类要素的看中程度： 【矩阵单选题】

16、在一个代际互助养老项目中，您对下列“信任构建”类要素的看中程度 【矩阵单选题】

* 分割线

* 17、您是否愿意参与代际互助养老项目（1 代表愿意，0 代表不愿意）

* 18、您是否愿意向您的朋友推荐代际互助养老项目（1 代表女愿意，0 代表不愿意）

* 分割线

19、如果您参与了代际互助养老项目，您倾向提供什么类型的志愿服务： 【矩阵单选题】

* 20、您认为代际互助养老模式目前存在哪些问题？

* 21、如选其他，请补充

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