民丰县卫健委优生优育调查问卷

亲爱的各位朋友：您好！为进一步掌握民丰县广大群众对优化生育知识的理解和满意度，我委将通过一份优生优育的调查问卷，请给位认真阅读每一道题目，帮助我们完成这一次问卷，请在你认为对的地方打钩。谢谢支持。

* 1.您的性别：

A;男

B;女

* 2.您的年龄：

（）

* 3、您的生育状况?

* 4、您的生育计划?

A:一胎

B:两胎

C:三台

D:其他

* 5、您知道为什么要做优生优育体检吗?

A:为了自己和未来孩子的健康;

B:看看对方是否健康;

C:自己和(或)对方的家庭中有遗传病患者,担心会传给下一代;

D以检查结果来决定要不要孩子:

E;不知道;

* 6、您近一年吸烟吗?

A:不吸烟或偶尔吸一次烟

B:每月1~2次吸烟,不超过5支;

C:每天吸烟1~9支

D每天吸烟10~19支:

E:每天吸烟20支以上;

* 7、您近三个月饮酒吗?

A:不饮酒或偶尔少量饮酒

B:每月1~2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

C:每周1~2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上);

D:每周3~5次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)E:每天都会饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上);

* 8、经常做体检吗?

A:非常重视体检,一般体检及优生方面体检均做过;

B:做过一般体检检查,做过婚检,做过优生检查;

C:做过一般体检检查,做过婚检,没做过优生检查;

D:从来没有做过任何体检;

E:因不孕做过相关体检,但没有找出问题;

F:已做过不孕症方面的检查且查出问题,但未治疗或治疗效果不佳;

* 9、您做优生优育体检是夫妻一起吗?

A:从未做过此类体检

B:只有男方做过

C:只有女方做过

E:都做过而且是一起去的

* 10、您选择做优生优育体检的医疗机构是?

* 20.您对我县优化生育工作是否满意：

A.满意

B: 比较满意

C:不满意