疾病流行情况调查表

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* 1. 您的性别？

2. 您的年龄：______

* 3. 您所在的地区是：______（省/市/区）

* 1. 您是否听说过肺结核？

* 2. 您身边是否有确诊或疑似患有肺结核的人？

* 1. 您在过去一个月内是否出现过以下症状（可多选）：

* 2. 若有上述症状，症状持续了多长时间？______天

* 1. 您是否接种过相关预防肺结核的疫苗？

* 2. 在日常生活中，您最常采取的预防措施是（可多选）：

* 1. 如果您怀疑自己感染了，您首先会选择：

* 2. 您所在地区的医院是否容易获取关于肺结核的检测服务？

* 1. 您主要通过哪些渠道了解肺结核的相关信息（可多选）：

* 2. 您对肺结核流行情况的关注程度如何？