躯体化症状自评量表（SSS）

您发病的过程中可能存在下列各种症状，如果医生能确切了解您的这些症状，就能给您更多的帮助，对您的治疗有积极影响。请您阅读以下各栏后，根据您发病过程中的实际情况选择对应的分值。

没有：不存在；

轻度：偶尔有几天存在或尚能忍受；

中度：有一半天数存在并且希望能够减轻或治愈；

重度：几乎每天存在或者较难忍受。

*1. 头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣
*2. 睡眠问题（入睡困难，多梦、恶梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多）
*3. 易疲劳乏力、精力减退
*4. 兴趣减退、情绪不佳、怕烦、缺乏耐心
*5. 心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短）
*6. 易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感
*7. 敏感、习惯操心、多思多虑、易产生消极思想
*8. 不易集中精神、注意力或思考能力下降、记忆减退
*9. 胃肠道症状（腹胀、腹痛、嗳气、食欲下降、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦）
*10. 肌肉酸痛（颈部、肩部、要不、背部、腿部等）
*11. 易悲伤或伤心哭泣
*12. 手脚关节或身体某部位（麻木、僵硬、抽搐、颤抖、刺痛、怕冷）
*13. 视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降
*14. 易激动烦躁、对声音过敏、易受惊吓
*15. 强迫感（强迫思维、强迫行为）或失控感
*16. 皮肤过敏、斑疹、瘙痒、或潮红、潮热、多汗
*17. 常关注健康问题，担心家人或自己生病
*18. 呼吸困难、易憋闷或有窒息感、喜大叹气、咳嗽或胁肋疼痛
*19. 咽部不适、喉咙有阻塞感、鼻塞或耳塞、耳鸣
*20. 易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适
*21. 您的联系电话是多少？
*22. 您的姓名是？
*23. 您的年龄是多少岁？
*24. 您的性别是
*25. 请问您是第几次就诊？
*26. 是否服用以下药物（多项选择）
未服药
黛力新
希德
曲唑酮
舍曲林
文拉罚辛
度洛西汀
其他药物
*27. 请问您是在住院期间还是看门诊期间做的问卷？
看门诊做的问卷
住院时做的问卷
心功能检查区/心脏康复中心做的问卷
其他地方做的问卷
*28. 要求您填表的医务人员是哪位？
陈丽方
陆娟
陈雪梅
张小洁
陈姝莎
范时华
邱羽雨
李璐
唐鑫元
时利英
其他医务人员