学生延迟返校申请表

* 学生姓名

* 性别

男

女

* 学号

* 班级

* 联系方式

* 家长联系方式

* 现居地址

省份城市区/县

* 延迟返校事由

确诊感染新型肺炎，正处于治疗期

疑似感染新型肺炎，正处于医学观察期

新型肺炎患者密切接触者，正处于居家隔离期

其他

* 计划返校日期

请选择

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