心理咨询知情同意书-无忧岛心理咨询中心DJW

一、保密原则与保密例外

来访者在咨询过程中的一切资料，包括咨询内容、咨询过程、各种心理测评结果和解释结果，咨询师将遵循心理咨询伦理规定，进行严格保密。但以下三种情况除外：

1. 公安机关通过正规法律程序调查取证，按照国家法律要求必须公开的信息。

2. 为提高咨询师的专业水平，更好地为来访者服务，咨询师可能会在一些内部学术交流场合与其它咨询师或督导讨论个案情况，但会按照保密原则隐去来访者的个人信息。

3. 如来访者在咨询过程中，有可能出现以下突发情况：

（1）有精神病性症状发作；

（2）自杀、自伤，或伤害他人的行为；

（3）危害公共安全，咨询师会及时联系其亲友或通知医院等公共机构，但不承担除此应急处理之外的其他责任。

二、终止咨询与转介

来访者在咨询过程中，如对咨询师不满意，可要求终止咨询或更换咨询师；但一般情况下，需要提前告知。咨询师在咨询过程中如感到不再适合担任本个案的咨询师，可与来访者交待清楚，并在征得来访者同意后转介。

三、迟到、爽约和延时

来访者与咨询师均应按照预约时间提前十分钟到约定的咨询地点。线上咨询可提前五分钟进入线上咨询会议室，以确保能够准时开展咨询。

如来访者迟到半小时以内，本次咨询仍继续，按一次咨询收费；超过半小时，由咨询师决定是否完成本次咨询，但仍按一次咨询收费。

如咨询师迟到半小时以内，仍按一次咨询时间完成；如咨询师迟到半小时以上，由来访者决定是否继续咨询，由咨询师补偿一次免费咨询。

如来访者取消咨询需提前至少24小时告知本中心，如果没有告知且咨询助理无法联系到来访者，按一次咨询收费。如咨询师取消预约，也需提前至少24小时通知来访者，如未通知来访者而致来访者按时赴约，中心将补偿一次免费咨询；如未联系上来访者，不予补偿免费咨询。

原则上应按预约时间完成咨询，如需延时，应通知中心根据咨询室使用情况安排。

四、线上咨询环境设置

线上咨询使用设备为腾讯会议，请提前下载并调试好设备和网络；为保障咨询效果，咨询环境需要在安静，私密性好，无其他人在场的安全空间内进行。

五、收费标准和计费方式

根据预约咨询师收费标准，具体咨询费用为：线上一对一咨询 (400 )元/次，每次（50）分钟；线下一对一咨询 （500 )元/次，每次（50）分钟。如咨询超时，按照具体的时长计算费用，单次咨询时长收费不超于120分钟。

六、 心理咨询需要来访者积极主动参与咨询过程，真实表达个人情况，共同协商咨询目标，商定咨询方案，与咨询师共同探讨问题，主动完成练习或作业。

七、 为保护来访者，心理咨询师在咨询过程中以及咨询结束后三年内，不应与来访者发生任何私人关系（如恋爱、婚姻、性关系、朋友、雇佣、经济往来等关系）。

八、 来访者承诺：我已经读完本《知情同意书》，有不明白的地方已经向我的咨询师提出，并获得满意的解释。基于个人的意愿，我愿意与咨询师进行心理咨询。并保证咨询期间不做出重大决定（如离婚、退学、辞职等）、不自杀不自伤不伤及他人。即使做出重大决定，也要告知咨询师。

九、 咨询师承诺：我愿意和来访者建立咨询关系，并履行咨询师的权利和义务。

十、 补充协议：如有来访者家人（或朋友）陪同咨询，须得到来访者本人的认可，且伴访者须同样遵守本知情同意书的上述条款。