日常生活能力（ADL）评定量表

*1. 姓名

*2. 性别

*3. 年龄

*4. 进餐

*5. 洗澡

*6. 洗脸，刷牙，刮脸，梳头

*7. 穿衣（系鞋带，纽扣）

*8. 大便

*9. 小便

*10. 用厕（整理衣裤，擦净，冲水）

*11. 自由地从床上去椅子或从椅子去床上的动作

*12. 平地走45米

*13. 上下楼梯

*14. 总体来讲您的健康状况是

*15. 跟一年前比您感觉自己的身体状况

*16. 以下这些问题都和您日常活动有关，请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动，如果有限制，程度如何？ 重体力活动，如跑步参加剧烈运动等

*17. 适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等

*18. 手提日用品。如买菜、购物等：

*19. 上几层楼梯

*20. 上一层楼梯

*21. 弯腰、屈膝、下蹲：

*22. 步行三里地以上的路程：

*23. 步行二里地的路程

*24. 步行一百米的路程

*25. 自己洗澡，穿衣

*26. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间：

*27. 本来想要做的事情只能完成一部分

*28. 想要干的工作或活动种类受到限制

*29. 完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：

*30. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间

*31. 本来想要做的事情只能完成一部分

*32. 干事情不如平时仔细：

*33. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

*34. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

*35. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

*36. 、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？ 您觉得生活充实

*37. 您是一个敏感的人：

*38. 您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：

*39. 您的心理很平静

*40. 您做事精力充沛：

*41. ）您的情绪低落：

*42. 您觉得筋疲力尽

*43. 您是个快乐的人：

*44. 您感觉厌烦

*45. 不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：

*46. 总体健康情况 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？ 我好象比别人容易生病：

*47. 我跟周围人一样健康：

*48. 我认为我的健康状况在变坏：

*49. 我的健康状况非常好：