体重对生活质量冲击量表-简明版Impact Weight Quality Of Life（IWQOL-Lite）

*1. 请填写您的访视期（如：术前、3个月、6个月、1年、2年、3年、5年）

*2. 请填写您的姓名首字母缩写（如：张三，ZS）

*3. 请填写您就诊的医院

*4. 以下问题请您勾选最能代表您过去一周的情况描述

Please tick the following questions to describe the past week that best represents you

体重对生活质量冲击量表-简明版

Impact Weight Quality Of Life（IWQOL-Lite）

从未这样

Never

很少这样

Rarely

有时这样

Sometimes

经常这样

Often

一直这样

Always

1. 我的体重使我在捡起物品时感到困难。

My weight makes it difficult for me to pick up things

2. 我的体重使我在绑鞋带时感到困难。

My weight makes it difficult for me to lace up my shoes

3. 我的体重使我从椅子上起来有困难。

My weight makes it difficult for me to stand up from chair

4. 我的体重使我爬楼梯有困难。

My weight makes it difficult for me to walk up and down stairs

5. 我的体重使我穿、脱衣服有困难。

My weight makes it difficult for me put on and take off my clothes

6. 我的体重使我在活动时有困难。

My weight makes it difficult for me to exersise

7. 我的体重使我双腿交叉有困难。

My weight makes it difficult for me to cross legs

8. 仅仅是轻微的费力活动，我就感到呼吸急促。

I feel shortness of breath with just a little strenuous activity

9. 疼痛或僵硬的关节是我的困扰。

Painful or stiff joints are my problem

10. 到了晚上，我的踝关节及下肢就会肿胀。

My ankles and lower limbs swell at night

11. 我担忧我自己的健康。

I'm worried about my health

12. 因为我的体重，我特别注意我自己。

I pay special attention to myself because of my weight

13. 我的体重使我的自尊无法和常人一样。

My weight keeps my self-esteem from being normal

14. 我的体重使我对自我感到不确定。

My weight made me doubt myself

15. 我的体重使我不喜欢自己。

My weight makes me dislike myself

16. 我的体重使我害怕被拒绝。

My weight scared me to be rejected

17. 我的体重使我避免照镜子或看到照片中自己的样子。

My weight keeps me away from looking in the mirror or seeing myself in the picture

18. 我的体重使我在公众场合露脸感到困窘。

My weight makes me feel embarrassed in public

19. 我的体重使我无法享受性生活。

My weight is preventing me from enjoying sex

20. 我的体重使我少有或几乎没有性欲望。

My weight makes me almost sexless

21. 我的体重使我在性方面的表现有困难。

My weight makes it difficult for me to perform sexually

22. 我的体重使我尽可能避免会发生性行为的情境。

My weight keeps me from having sex as much as possible

23. 我的体重使我受到戏弄、嘲笑或不必要的注意。

My weight makes me teased, ridiculed or unnecessarily noticed.

24. 我的体重使我很担心公共场所（如戏院、餐厅、车子、飞机等）的座椅是否适合我。

My weight makes me worry about whether the seats in public places (such as theater, restaurant, car, plane, etc.) are suitable for me

25. 我的体重使我担心自己是否能通过狭长通道、或十字旋转门。

My weight makes me worry about whether I can get through a narrow passage or a revolving door

26. 我的体重使我担心是否能找到一张够坚固、能够承担我体重的椅子。

My weight makes me worry if I can find a chair strong enough to bear my weight

27. 我的体重使我体验到与他人的差别待遇。

My weight makes me feel different from others

*5. 以下题目是询问工作有关问题：（假如您目前是退休、家庭主妇或无工作，请根据每日日常活动的情形来回答）

The following questions are about work: (if you are retired, housewife or unemployed, please answer according to your daily activities.)