社区医疗服务需求统计

请需要医疗服务的各位居民如实登记以下信息，我们会根据您或家人的需要为您提供必要的医疗保障服务。
* 您的姓名
* 联系手机
* 目前位置（请具体到几号楼几室，如xx小区6号501室）
省份 城市 区/县
* 请问您需要哪种类型的医疗服务？
* 病情补充说明：
* 病人就医材料上传（病历，检查报告，或处方单等）
可先拍照再上传照片，便于医护人员了解更多信息。
如果您有本市医保，请填写您的医保卡号，社区会联系帮助配药：
其他联系方式（选填）
如果您不在病人身边，请填写病人本人或附近亲友的联系方式，在我们提供医疗服务时，能尽快联系到病人。