大学生健康调查问卷

知情同意书

本项目以服务大学生身体健康为目标，开展代谢综合征与人体成分相关性调查,了解您的生活作息、个人习惯、疾病史、体质状况等，为代谢综合征防治提供数据支持。该项目获得的所有数据信息均将严格保密，不涉及个人相关信息的共享、公布，相关的数据信息主要用于人群健康状况的总体评价，请放心作答。请按照问题回答填写，谢谢合作！（注：选择题在题目后注明选项，填空题需要您按实际情况填写。）

* 编号
姓名
日期
请选择
性别
年龄
家庭住址
省份 城市 区/县
居住地区
父母文化程度
父母的职业
您每天看手机或电脑的时间（h）
您每天晚上的睡眠时间是多少
您的睡眠质量怎么样，是否有睡眠困难，频繁觉醒的情况
您每天睡眠时间是否规律
您每天午睡的时间
您喜欢运动吗
您每周体育活动的频率（次/周）【体育课次数、有没有跑步（固定）、课外活动等】
每次运动时间大约（分钟/次）【体育课次数、有没有跑步（固定）、课外活动等】
您经常是什么运动方式？（打篮球、踢足球、跑步、打羽毛球、打排球、打乒乓球、打网球、跳绳等）
您最多的出行方式？（步行、自行车、电动车、私家车等）
出行时间约为（分钟）
您每周是否通过服用维生素片补充维生素
您每周点外卖的频率（次/周）
请填写以下内容
种类（可多填）
频率（次/周）
米饭
面食类(面条、馒头等)
肉类(禽肉、畜肉)
鱼类(河鱼、海鱼)
油炸食品(包括肯德基，薯片等)
蛋类
豆制品（如豆浆、豆腐）
奶制品
蔬菜类（青菜、西兰花等）
水果
零食饮料(如可乐、辣条等)
高糖食物（如蛋糕、巧克力、奶茶等）
您有没有干预过自己的体重
您是否被诊断为糖尿病
您是否被诊断为高血压
您是否被诊断为肾脏疾病（包括糖尿病性肾炎、急性肾炎、IGA肾病、慢性肾炎、紫癜性肾炎等）
您是否被诊断为其他疾病
我觉得比平时容易紧张或着急
我无缘无故在感到害怕
我容易心里烦乱或感到惊恐
我觉得我可能将要发疯 
我觉得一切都很好
我手脚发抖打颤
我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼
我觉得容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我作恶梦
家族遗传疾病史：（以医疗机构检查结果为准，若有填1，若无填0，若不知道填2。若有其他疾病，请注明）
父亲
母亲
爷爷
奶奶
外公
外婆
身高
体重
高血压
糖尿病
高血脂
代谢综合征
其他疾病
血液检查指标
空腹血糖（mmol/L）
餐后（h）
血糖（mmol/L）
甘油三酯（mmol/L）
总胆固醇（mmo/L ）
低密度脂蛋白（mmo/L ）
高密度脂蛋白（mmo/L ）
测量指标
身高（cm）
体重（kg）
颈 围（cm）
胸 围（cm）
吸气胸围（cm）
呼气胸围（cm）
上臂围（cm）
前臂围（cm）
上臂最大围（cm）
腰 围（cm）
臀 围（cm）
大腿围（cm）
小腿围（cm）
腓肠肌皮褶(mm)
二头肌皮褶(mm)
三头肌皮褶(mm)
肩胛下皮褶(mm)
髂前上棘皮褶(mm)
视力 （左/右）
血压(mmHg）（高压/低压）
心率（次/分钟）
握力（Kg）