住院精神病人社会功能评定量表（SSFPI）

* 患者姓名

* 性别

男

女

* 年龄

* 门诊号/住院号：

* 所在科室：

* 主要诊断：

精神分裂症

双相障碍

抑郁障碍

阿尔茨海默病（老年痴呆-AD）

血管性认知功能障碍（1、血管性非痴呆性认知功能障碍-VCI-ND；2、血管性痴呆-VaD；3、混合性痴呆-MD）

特质使用相关障碍（具体诊断在“其他”中说明）

其他

* 康复治疗项目（选择后请手动输入相应数字）：

无

A医学康复：1、健康教育；2、服药技能训练。

B社会康复：1、生活自理能力训练；2、独立生活技能训练；3、社交技能训练；4、文娱体育治疗。

C职业康复：1、简单作业训练；2、作业训练；3、工艺制作训练；4、就业辅导。

D心理康复：1、个体心理治疗；2、团体心理治疗。

E物理治疗：1、生物反馈治疗；2、脑功能治疗；3、CCRT；4、脑反射治疗；5、中频脉冲电治疗；6、低频脉冲电治疗；7、音乐治疗；8、rTMS

F其他（请输入具体项目）：

* 第几次评估：

* 评定日期

请选择

* １.饮食主动性(排除躯体疾病限制)

A 需人喂或送到床边；

B 似乎不知饥饿或不能把握进食时间，经常需要人督促或到床上叫；

C 能够自觉到饭厅进食，但反应不够积极，对饮食好坏无所谓；

D 能准确把握进食时间并积极主动到饭厅进食，并有择食要求；

E 能主动帮助分饭、照料别人进食，或自己到食堂、商店购买食品等。

* ２.衣着状况

A 不知冷暖，衣着凌乱、皱折明显，更衣要督促协助；

B 衣着不整，无更衣或添减衣服要求，但在安排下能自己进行；

C 能自行要求更衣或添减衣服，但衣着整齐及保洁程度较差；

D 能主动要求更衣，衣着整齐及保洁程度较好，但无择衣及修饰要求；

E 衣着整洁，讲究修饰并有选择好衣服的愿望。

* ３.卫生自理

A 洗脸、刷牙、洗澡完全要人督促，床铺经常脏乱不整；

B 在监督下能自己洗脸、刷牙、洗澡，但敷衍了事，完成效果差，不会自己整理床铺（女病人来月经不会料理）；

C 能自觉洗脸、刷牙、洗澡及整理床铺，但完成质量不高，平时不注意讲卫生（女病人来月经勉强会料理）；

D 能主动并且较好地完成个人卫生及整理床铺（女病人来月经能很好料理），但很不注意修饰（如整理发型及修剪指甲）；

E 个人卫生及床铺整理完成质量均很高，并且注意修饰自己。

* ４.室内活动

A 常整日卧床或独居一隅，极少活动，不会与人接触交谈；

B 能自己起床走走，但似乎对周围人和事均无兴趣，很少与人交谈；

C 勉强或被动地与部分人接触交谈或观看，但态度反应较为平淡；

D 能主动与别人交谈，但热情性很不高或兴趣不持久；

E 能积极与别人交往，热情性和投入性均很高，具有一定的吸引和聚集力。

* ５.外出活动

A 不外出或外出后多呆在某处不动；

B 外出后勉强跟随别人一起走走，但对周围环境无兴趣；

C 外出后对周围环境有一定兴趣，能够关望和关注周围环境，但不主动参加一些体能娱乐活动（如球类、棋类或健身）；

D 能参加一些体能锻炼、健身和娱乐和活动，但投入性不强、兴趣不持久；

E 能积极投入到体能锻炼、健身和娱乐活动中，始终保持着较高的兴趣和热情。

* ６.社会交往

A 从来不关注或过问别人的事；

B 偶尔会关注和了解一点别人的情况，但没有任何态度和行动上的反应；

C 经常能够关注和了解别人的情况，但态度反应较为平淡，有时被动参与一些公益活动（如端水、打扫卫生、照料别人）；

D 能主动关心照料别人和参与公益活动，但兴趣不持久；

E 能够积极主动并持久地关心照料别人和参加公益活动。

* ７.异性交往

A 从不关注异性，也无任何态度上的反应；

B 偶尔会关注异性，但态度反应平淡；

C 经常能够关注异性，偶尔会与异性交谈几句；

D 经常能主动与异性交往，但兴趣不持久，很不会注意礼仪礼节；

E 能够持久地保持与异性交往兴趣，并积极与异性交往、关心帮助异性，交往时保持良好的礼仪礼节。

* ８.对亲人态度

A 面对亲人态度冷淡、如同路人，从来不会产生与亲人联系联络的愿望；

B 面对亲人勉强敷衍应付几句，无交谈的意愿，亲人离开无主动联系愿望；

C 面对亲人能进行一般性交谈，但态度不够热情，亲人离开只在生活所需时（如缺零化钱）才希望与亲人联系，平时极少流露对亲人的关注担心；

D 面对亲人能够进行深入的交谈，具有一定的热情，并时常在医护人员面前流露对亲人的关注及担心、希望能与亲人联系；

E 面对亲人显得较为高兴和兴奋，积极主动与亲人交谈，并有热切、关心的话语，希望经常与亲人保持着联系。

* ９.对时事的关心

A 从不关注和关心时事；

B 偶尔看看电视，但对时事无任何态度上的反应；

C 对时事只是一般的关注，偶尔也会旁观别人的谈论，但无任何态度上的反应；

D 经常能够关心和关注时事，也参与别人的一些谈论，但态度不够积极鲜明；

E 主动从多种媒体上（如电视、报刊、收音机）了解时事信息，积极参与谈论，态度积极鲜明。

* １０.对学习的态度

A 无任何学习愿望和兴趣；

B 偶尔通过电视了解一点知识；

C 经常通过电视了解一些知识或看看报纸，但随意性很强，无任何计划；

D 经常通过书籍、报刊、电视学习和了解一些知识，但无远期的学习计划和打算；

E 积极通过多种媒体进行学习，并制定出远期的学习计划和目标（如专业知识学习或考级）。

* １１.劳动技能

A 从不参与任何体力劳动；

B 偶尔勉强参加一点轻体力劳动（如打扫卫生），但完成效果差；

C 能参加并完成一些轻体力劳动（如端水、拖地板、打扫环境卫生），但缺乏主动性；

D 能主动完成一些轻体力劳动和偶尔参加一些重体力劳动；

E 经常参加一些种植、育花、手工操作或搬运物品等体力劳动。

* １２.组织能力和责任心指集体活动（含娱乐）、劳动等。

A 从来不管别人、也不参与集体活动；

B 勉强能参与一些集体活动，但表现疏懒、独行其事，无人监督不能完成；

C 能与别人协作参与一些集体活动，但缺乏号召组织能力；

D 能带领别人完成一些制定安排好的活动或劳动，但管理约束别人的能力较差；

E 能很好地管理约束别人、率领群体完成一些活动或劳动，并具有一定的建设性和创造性。