XX街道疫情防控人员排查

* 您的姓名

* 您的联系手机

* 居住地所在社区

* 家庭详细居住地址（请具体到房间号）

* 家庭户人口总数（请记录每个人的姓名）

* 您是否住在出租屋或公寓？

* 您是否收到疫情防控工作告知书？

* 您是否签订XX街道出租屋疫情防控责任承诺书？

* 您的疫苗接种情况：

* 核酸检测时间（最近一次）

* 您目前的身体状态：

* 您的健康码颜色目前是？

* 您最近是否去往风险区或与风险区人员有过接触？

* 本人是否从事高风险职业？（如冷链，进口食品或货物接触史）

* 家人或同事是否从事高风险职业？（如冷链，进口食品或货物接触史）