青岛市慈明慈善基金会救助（个人）申请表

请确保相关材料的完整性，尤其是困难情况证明、治疗发票、医疗费用清单等信息。请如实、准确填写相关信息，收到申请后我们将主动联系您。

*1. 姓名
*2. 身份证号
*3. 联系电话（确保可添加微信）
*4. 请上传身份证正反面照片
*5. 性别
*6. 地址
省份 城市 区/县
*7. 情况说明（困难实际情况与家庭情况）
*8. 家庭情况证明模板
*9. 家庭情况困难证明材料（有街道或乡镇的盖章）
*10. 申请救助原因
11. 您目前治疗自费金额为
12. 治疗费用医保可报销金额为
13. 证明材料——医院确诊病例
14. 证明材料——医院住院单，出院单
15. 证明材料——医院费用清单（能看到医保报销后个人自付的费用板块）
*16. 请上传救助人近期患病前后生活照
*17. 打款信息
银行卡号
银行卡户名
银行卡开户行
*18. 您是如何知道我们的（在什么地方了解到青岛市慈明慈善基金会的）？
*19. 本人 (监护人) 以上所填内容真实无误，并予以认可；如不真实愿意承担相应后果。确认后请签字
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