安德森（MD Anderson）症状问卷（MD ASI—TCM）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次调查答题，使我们能更清楚地了解您的症状有多严重？以及您的症状干扰您生活的程度？以便我们康复我专家更好地为您服务，快速有效地走向成功康复之路！现在我们就马上开始吧！康复乐园祝您早日康复！也欢迎您加入康复乐园大家庭，共抗病魔！
*1. 姓名
*2. 手机
*3. 您的年龄是？
*4. 您目前的职业是？
*5. 您的疾病（病种）

第一部分：您的症状有多严重？

患者常有疾病本身或治疗相关引起的各种症状。我们想知道您在过去的24小时中，下列症状的严重程度。请在下列每一项从0（无症状）至10（能想象的最严重程度）之间选择一数字以表示症状的严重程度。

*6. 下列症状的严重程度
无症状
能想象的最严重程度
1. 您疼痛最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. 您疲劳（乏力）最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3. 您恶心最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4. 您睡眠不安最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5. 您苦恼（心烦）最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6. 您气短最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7. 您健忘最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8. 您胃口最差的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9. 您瞌睡（昏昏欲睡）最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10. 您口干最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11. 您悲伤感最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12. 您呕吐最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13. 您疼痛麻木感最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
14. 您出汗最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15. 您怕冷最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
16. 您便秘最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
17. 您感觉口苦最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
18. 您咳嗽最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19. 您感觉心慌最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20. 您手足心热最严重的程度为？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

第二部分：您的症状干扰您生活的程度？

各种症状经常干扰我们的感觉和活动，在过去24小时，您的症状对以下各项目的干扰程度如何？请选择0（症状未带来干扰）到10（症状带来严重干扰）表示每个项目受症状干扰的程度。

*7. 请您对以下各行内容进行评价
无干扰
完全受干扰
21. 一般活动？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
22. 情绪？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
23. 工作（包括家务劳动）？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24. 与他人的关系？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
25. 走路？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
26. 生活乐趣？
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*8. 您的地址
省份 城市 区/县