焦虑抑郁测评调查问卷

尊敬的患者您好：

我们将邀请您参加本次测评，问卷中会涉及并记录您的基本情况、病史、焦虑抑郁状况，以便对您心理状态做全面细致的评估与了解，便于后续医生治疗。

您的信息仅作为诊断作用，绝不会被泄露。

* 如您同意参加本次问卷调查，请您在下方区域签名
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* 您的基本信息是
姓名
年龄
岁
性别
民族

身高
体重

* 婚姻情况
* 您的最高学历（含目前在读）是？
* 您的职业是
* 您是否有以下病史，如有，请在选项后补充患病时长
* 您有无药物治疗史，如有请说明
您的药物治疗史是？（如无可不填）
名称
剂量
频次

名称
剂量
频次

名称
剂量
频次

名称
剂量
频次


* 您有无药物过敏，如有请说明
*1. 我觉得比平时容易紧张和着急。
*2. 我无缘无故地感到害怕。
*3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐。
*4. 我觉得我可能将要发疯。
*5. 我觉得一切都很好，也不会发生不幸。
*6. 我手脚发抖打颤。
*7. 我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼。
*8. 我觉得容易衰弱和疲乏。
*9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
*10. 我觉得心跳得很快
*11. 我因为一阵阵头晕而苦恼。
*12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。
*13. 我吸气、呼气都感到很容易。
*14. 我的手脚麻木和刺痛。
*15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼。
*16. 我常常要小便。
*17. 我的手脚常常是干燥温暖的。
*18. 我时常脸红发热。
*19. 我容易入睡，并且一夜睡得很好
*20. 我经常做噩梦。
*21. 我感到情绪沮丧，郁闷。
*22. 我觉得一天之中早晨心情最好。
*23. 我要哭或觉得想哭。
*24. 我晚上睡眠不好。
*25. 我吃得跟平常一样多。
*26. 我跟异性密切接触时和以往一样感到愉快。
*27. 我发现我的体重在下降。
*28. 我有便秘的苦恼。
*29. 我心跳比平常快。
*30. 我无缘无故地感到疲乏。
*31. 我的头脑跟平常一样清楚。
*32. 我觉得经常做的事并没有困难。
*33. 我感到不安，心情难以平静。
*34. 我对未来抱有希望。
*35. 我比平常更容易生气激动。
*36. 我觉得做出决定是很容易的。
*37. 我觉得自己是个有用的人，有人需要我。
*38. 我的生活很有意义。
*39. 我认为如果我死了，别人会过得好些。
*40. 平常感兴趣的事情我仍然感兴趣。