排查登记表
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班级
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学生姓名
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学生主要表现
吸烟、喝酒
多次旷课、逃学
无故夜不归宿、离家出走
沉迷网络
与社会上具有不良习性的人交往,组织或参加实施不良行为的团伙
进入法律法规规定未成年人不宜进入的场所
参与赌博、变相赌博,或者参加封建迷信、邪教等活动
阅览、观看或者收听宣扬淫秽、色情、暴力、恐怖、极端等内容的读物、音像制品或者网络填写
其他不利于未成年人身心健康成长的不良行为
学生无上述表现
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严重不良行为,《预防未成年人犯罪法》第38条规定的严重不良行为。
结伙斗殴,追逐、拦截他人,强拿硬要或者任意损毁、占用公私财物等寻衅滋事行为
非法携带枪支、弹药或者弩、匕首等国家规定的管制器具
殴打、辱骂、恐吓,或者故意伤害他人身体
盗窃、哄抢、抢夺或者故意损毁公私财物
传播淫秽的读物、音像制品或者信息等
卖淫、嫖娼,或者进行淫秽表演
吸食、注射毒品,或者向他人提供毒品
参与赌博赌资较大
其他严重危害社会的行为
学生无上述不良行为
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家庭情况,从以下情形中选择一个填报。
留守儿童
单亲家庭
父母离异
重组家庭
孤儿
低收入家庭
抚养人受教育水平较低
与父母关系不融洽
家庭成员有不良行为
无人监管或监管不力
无上述情况
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学生身体情况表现
精神疾病
心理疾病
身体或心理异质
身体健康
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上、放学交通工具。从以下情形中选择一个填报
汽车接送
摩托车接送
电动车接送
自行骑摩托车
自行骑电动车
自行骑自行车
步行
寄宿生
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户籍地(身份证户籍)
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现住家庭祥址(详细到门牌号)
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监护人姓名
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与未成年人关系
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监护人职业
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与学生共同生活人员
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