慢乙肝健康问卷（社区）
慢乙肝健康问卷（社区）
为提高乙肝病人的筛查意识，规范乙肝病人的定期筛查和治疗，加强乙肝病人的自我管理，复旦中山厦门医院联合海沧卫健委及海沧社区卫生服务中心开展乙肝病人的问卷调查，希望得到广大患者以及家属的支持。本问卷结果仅作为乙肝患病调查研究使用，有严格医学伦理保护，信息不外泄，感谢您的配合！
*1. 您是否愿意参加“肝癌高危对象的筛查验证及干预研究”项目？
*2. 您的姓名？
*3. 您的性别？
*4. 您的手机号码？
*5. 您的出生日期？
请选择
*6. 您的身份证号码是多少？
7. 您的常驻地址（具体到社区）
省份 城市 区/县
*8. 您常驻在厦门海沧哪个社区？
*9. 您最近的身高、体重是多少？
身高（厘米）
体重（公斤）
*10. 您有糖尿病吗？
*11. 您有高血压吗？
*12. 您有高血脂吗？
*13. 您是否长期吸烟吗？
*14. 您平时喝酒吗？
*15. 您家里是否有人得肝硬化、肝癌？
*16. 您是否有乙肝？
*17. 您最早是什么时候发现有乙肝？（如您不记得具体日期，大概到年或者月份就可以）
请选择
*18. 您是大三阳还是小三阳？
*19. 您有吃过抗病毒药吗？
*20. 您有打过干扰素吗？
*21. 您有肝硬化吗
*22. 您以前有肝功能异常的情况吗？（比如转氨酶升高、黄疸）
*23. 您近两年是否体检？
*24. 您多久检查一次？
25. 您最近一次检查是什么时候？
请选择
26. 您的血常规指标？
血小板（×10^9/L）
白细胞（×10^9/L）
中性粒细胞（×10^9/L）
淋巴细胞（×10^9/L）
27. 您的肝功能指标如何？
总胆红素（µmol/L）
白蛋白（g/L）
谷丙转氨酶/丙氨酸氨基转移酶/ALT（U/L）
谷草转氨酶/门冬氨酸转氨酶/AST（U/L）
28. HBV DNA （IU/ml）
29. 肿瘤指标情况？
甲胎蛋白/AFP （ng/ml）
异常凝血酶原/PIVKA-II （mAU/ml）
*30. 您肝彩超是否有肿瘤？（除外肝血管瘤、肝囊肿）
*31. 您的责任医师姓名？（填写您的责任社区医生姓名，如还不清楚，写不详）
广大的居民朋友们，该问卷到此结束，点击“提交”即可，不要点后面跳出来的任何链接，比如“红包”、“200话费”、“奖品”、“开始抽奖”等广告，谢谢配合！