CBGC微信会员群“病例分享直播活动”病例分享申请表

* 姓名

* 单位及职务

* 职称

* 是否为培训班学员（若是，请注明第几届培训班）

* 邮箱

* 联系电话

* 研究方向

* 分享病例题目（XXXXXX病例分享）

* 分享病例简介（主要内容或疾病名称）

* 预约分享时间（建议选择时间段19:00-21:00，直播时长约30分钟，参考格式：5月4日19:00-19:30）

* 备注