幼儿园儿童健康信息采集
家长您好:
为了您的孩子可以顺利入园就读,我们需要收集儿童健康基本信息。请您如实填写提交,感谢您的支持配合!
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1.
儿童姓名:
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2.
儿童性别:
男孩
女孩
查看答案
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3.
儿童出生日期:
请选择
请选择
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4.
儿童胎次/产次:
头胎
二胎
三胎
其它
查看答案
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5.
儿童出生情况:(可多选)
顺产
剖宫产
双多胎
胎头吸引
产钳
臀位
其他(请说明其它遇到的未在列表里的出生情况)
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6.
儿童出生的医院名称:
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7.
儿童出生时的:
孕周
身长(cm)
体重(kg)
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8.
儿童听力筛查:
通过
未通过
未筛查
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9.
儿童智力筛查:
通过
未通过
未筛查
查看答案
*
10.
儿童疾病筛查:
未筛查
检查均阴性
甲低
苯丙酮尿症
其他遗传代谢病(请注明)
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