以下是一份关于筑牢中华民族共同体意识的问卷示例，你可以根据实际调研需求进行调整、修改或补充。

《筑牢中华民族共同体意识调查问卷》

尊敬的先生/女士：

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。本次调查旨在了解大家对筑牢中华民族共同体意识的认知、态度与实践情况，您的回答将为相关研究提供重要依据。问卷采用匿名方式，请您放心作答。再次感谢您的支持与配合！

一、个人信息

* 1. 您的性别：

* 2. 您的年龄：

3. 您的民族：____________________

* 4. 您的职业：

二、认知部分

* 1. 您是否听说过“中华民族共同体意识”这一概念？

* 2. 您主要通过以下哪些途径了解到中华民族共同体意识：

* 3. 在您看来，中华民族共同体意识包含以下哪些内容（可多选）：

三、态度部分

* 1. 您认为筑牢中华民族共同体意识对国家发展：

* 2. 您是否愿意积极参与促进中华民族共同体建设的相关活动？

* 3. 当看到涉及民族团结的正面信息（如各民族携手共建家园的事迹）时，您的感受是：

四、实践部分

* 1. 在日常生活中，您是否有与不同民族的人交往交流的经历？

* 2. 如果您有与不同民族交往的经历，在交往过程中您是否感受到文化差异带来的影响？

* 3. 在学校、社区或工作单位中，您所在的集体是否组织过促进民族团结的活动（如民族文化节、结对帮扶等）？

* 4. 您是否曾主动学习了解其他民族的文化习俗，以增进彼此之间的理解？

五、教育与传播部分

* 1. 您认为当前学校在培养学生中华民族共同体意识方面做得：

* 2. 您所在地区的社会宣传（如户外广告、社区宣传等）对中华民族共同体意识的普及力度：

* 3. 您觉得通过哪些方式能更有效地提升大众对中华民族共同体意识的认知（可多选）：

六、意见与建议

* 您对进一步筑牢中华民族共同体意识、促进民族团结有什么其他的意见或建议吗？请简要说明：