耳鸣评价量表（TEQ）

以下问卷将有助于我们了解您耳鸣的程度，从而为您提供更好的服务。
请逐条回答问题。提示：（有时：<30% 经常：30%~80% 总是：>80%）
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
*1. 您的姓名
*2. 您的性别是？
*3. 您的年龄
*4. 耳鸣部位
*5. 耳鸣多长时间（几天？几周？几月？几年？）
*6. 您在什么环境下能听到耳鸣？
*7. 您的耳鸣是间歇性还是持续性？
*8. 耳鸣影响了您的睡眠吗？
*9. 耳鸣影响了您的生活、工作或学习吗？
*10. 耳鸣使你感到心烦吗？
*11. 您觉得自己的耳鸣有多严重？
非常轻
非常重
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2
3
4
5
6