“百万助孕遗传基因疾病”  报名表 

请认真填下下列表单，谢谢
*1. 姓名
*2. 手机号码
*3. 申请原因陈述
包括：年龄，家庭遗传病史描述（疾病类型以及携带者情况等）、子女情况、个人经历）