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病人治疗/检查前健康评估问卷（XXX制）

性别：
男
女
.若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：
    ____________
您是否正在服用任何药物？
是
否
.您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的？
医生推荐
朋友/家人介绍
网络搜索
其他（请指定）：____________
五、心理状况
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