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病人治疗/检查前健康评估问卷（XXX制）

期待您的参与！现在我们就马上开始吧！
联系方式：
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若有其他慢性疾病，请指定：
    ____________
若正在服用药物，请列出药物名称和剂量：
    ____________
您是否有吸烟、饮酒习惯？
吸烟 ·从不
吸烟 ·偶尔
吸烟 ·经常
吸烟 ·已戒
饮酒 ·从不
饮酒 ·偶尔
饮酒 ·经常
饮酒 ·已戒
若通过其他途径了解，请指定：
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