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东海镇童心幼儿园疫情防控学生调查问卷 2020年2月1日

幼儿姓名
    ____________
是否湖北籍
是
否
学生本人健康情况？
日期    ____________
寒假期间是否有湖北旅游史？
是
否
家庭其他成员健康情况？
    ____________
学生本人身体状况
身体状况
近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
是
否
班级
    ____________
寒假期间是否有来自湖北的亲戚来访？
是
否
寒假期间，您的主要居住地是？
省份
城市
区/县
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