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学生延迟返校申请表

性别

男

女

联系方式

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现居地址

省份

城市

区/县

详细地址

延迟返校事由

确诊感染新型肺炎，正处于治疗期

疑似感染新型肺炎，正处于医学观察期

新型肺炎患者密切接触者，正处于居家隔离期

其他

计划返校日期

日期 ____________

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