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中医诊断问诊单（标准）

亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！

姓名

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恶寒

是

否

烧心反酸（是否？若是，说明具体情况）

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生理性耳鸣（是否？若是，说明具体情况）

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（4）大便情况

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