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中医诊断问诊单（标准）

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就诊时间

日期 ____________

胸闷（是否？若是，说明具体情况）

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神经性耳鸣（是否？若是，说明具体情况）

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咽干口渴（是否？若是，说明具体情况）

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（4）大便情况

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